Mesmo sendo casto como gelo e puro como a neve, ninguém está livre da calúnia.

William Shakespeare

Mais um dia

Estou triste e chateada

Queria que hoje o dia fosse diferente...

Não tem graça fazer somente o que querem...

Queria ter um dia especial

Só meu...

Queria tê-lo a meu lado...

Quero poder te esquecer...

E sentir bem por isso...

Mas cada dia é um teste...

E sei que vou conseguir...

Hoje ainda dói...

Mas amanhã será melhor...

Certa estou de que você nunca irá sentir minha falta, embora eu ainda sinta a sua. Mas saudade passa, amor passa, solidão passa, demora, mas passa.

Um dia tudo passa, por que afinal nada dura para sempre!C

VOAR

"Já escondi um amor com medo de perdê-lo, já perdi um amor por escondê-lo.
Já segurei nas mãos de alguém por medo, já tive tanto medo, ao ponto de nem sentir minhas mãos.
Já expulsei pessoas que amava de minha vida, já me arrependi por isso.
Já passei noites chorando até pegar no sono, já fui dormir tão feliz, ao ponto de nem conseguir fechar os olhos.
Já acreditei em amores perfeitos, já descobri que eles não existem.
Já amei pessoas que me decepcionaram, já decepcionei pessoas que me amaram.
Já passei horas na frente do espelho tentando descobrir quem sou, já tive tanta certeza de mim, ao ponto de querer sumir.
Já menti e me arrependi depois, já falei a verdade e também me arrependi.
Já fingi não dar importância às pessoas que amava, para mais tarde chorar quieta em meu canto.
Já sorri chorando lágrimas de tristeza, já chorei de tanto rir.
Já acreditei em pessoas que não valiam a pena, já deixei de acreditar nas que realmente valiam.
Já tive crises de riso quando não podia.
Já senti muita falta de alguém, mas nunca lhe disse.
Já gritei quando deveria calar, já calei quando deveria gritar.
Muitas vezes deixei de falar o que penso para agradar uns, outras vezes falei o que não pensava para magoar outros.
Já fingi ser o que não sou para agradar uns, já fingi ser o que não sou para desagradar outros.
Já contei piadas e mais piadas sem graça, apenas para ver um amigo feliz.
Já inventei histórias com final feliz para dar esperança a quem precisava.
Já sonhei demais, ao ponto de confundir com a realidade.
Já tive medo do escuro, hoje no escuro "me acho, me agacho, fico ali".
Já cai inúmeras vezes achando que não iria me reerguer, já me reergui inúmeras vezes achando que não cairia mais.
Já liguei para quem não queria apenas para não ligar para quem realmente queria.
Já corri atrás de um carro, por ele levar embora, quem eu amava.
Já chamei pela mamãe no meio da noite fugindo de um pesadelo, mas ela não apareceu e foi um pesadelo maior ainda.
Já chamei pessoas próximas de "amigo" e descobri que não eram... Algumas pessoas nunca precisei chamar de nada e sempre foram e serão especiais para mim.
Não me dêem fórmulas certas, porque eu não espero acertar sempre.
Não me mostre o que esperam de mim, porque vou seguir meu coração!
Não me façam ser o que não sou, não me convidem a ser igual, porque sinceramente sou diferente!
Não sei amar pela metade, não sei viver de mentiras, não sei voar com os pés no chão.
Sou sempre eu mesma, mas com certeza não serei a mesma pra SEMPRE! ..."

Clarice Lispector

dor nas costas...certo X errado

Climatério e Menopausa

O que provoca o climatério e a menopausa?

A diferenciação entre climatério e menopausa, expostos no Breves de Saúde # 6 (www.brevesdesaude.com.br ), e que o climatério é o período que antecede e sucede a última menstruação espontânea da mulher (menopausa). O climatério pode se iniciar alguns anos antes da última menstruação e, por definição, acaba um ano após, independente da persistência de sintomas.

O climatério é decorrente do início da falência ovariana, ou seja, esgotamento dos folículos (acabam os folículos ovarianos, que poderiam se tornar óvulos para a fecundação) e redução da produção hormonal dos ovários.

A redução dos folículos ovarianos é gradual; portanto, é possível que ela ainda engravide, mesmo na vigência das ondas de calor ou de outros sintomas próprios do período, ou seja, já no climatério, mas ainda com algumas menstruações, mesmo que irregulares.

A produção hormonal ovariana também tem redução insidiosa.

Dos hormônios todos, os que mais nos interessam, à luz dos conhecimentos atuais, são os estrógenos, a progesterona e os androgênios. Esses últimos são hormônios masculinos, hoje em dia muito discutidos nos estudos da sexualidade da mulher.

Os Hormônios no climatério

O principal estrógeno circulante desde a menarca (idade da primeira menstruação), é o 17 beta estradiol. Sua produção diária na fase reprodutiva é bastante variável: situa-se entre 80 a 500 microgramas. Após a menopausa, a síntese cai para menos de 20 microgramas/dia.

Essa variação tão ampla provavelmente seja reflexo da inutilidade de sua dosagem para o diagnóstico de uma fase inicial do climatério, ou mesmo quando da aferição da quantidade ideal de hormônio na reposição hormonal.

Os ovários, assim como as glândulas supra-renais, produzem também hormônios masculinos, os androgênios, que hoje se acredita serem importantes na libido da mulher. Muitos deles são considerados pró-hormônios, que vão se transformar em estrógenos e outros androgênios biologicamente ativos.

O uso de estrógeno, presente na pílula contraceptiva hormonal e na terapêutica de reposição hormonal, determina redução da testosterona biologicamente disponível, devido à inibição ovariana. Por outro lado, níveis mais baixos de estradiol, como os da menopausa não medicada, aumentam a quantidade de testosterona biologicamente disponível.

Os estudos sobre a deficiência de androgênios ainda engatinham. Tem sido sugerido que seja responsável pelos seguintes sintomas: perda do desejo sexual, diminuição da excitabilidade das papilas mamárias e do clítoris à estimulação direta, diminuição da capacidade orgástica, perda do tônus muscular, diminuição da energia vital, pele seca, adelgaçamento e perda do pêlo pubiano.

Em realidade, esses sintomas podem ser decorrentes de outras condições, tais como distúrbios depressivos e dificuldades conjugais. E ainda, não existem estudos confiáveis sobre a veracidade dessas informações, apenas sugestões de que exista relação entre os níveis de testosterona livre no sangue e a função sexual da mulher. Esses conceitos serão úteis quando fizermos considerações sobre o tratamento da disfunção sexual da mulher.

Os hormônios que estimulam a atividade ovariana são o LH (hormônio luteinizante) e o FSH (hormônio folículo estimulante), produzidos pela hipófise, que é uma glândula localizada no sistema nervoso central (dentro do crânio). Quando os ovários começam a entrar em falência, aumentam os níveis desses hormônios no sangue, como que numa tentativa de aumentar o estímulo para os ovários continuarem funcionando, mas eles já não conseguem responder a esse mecanismo.

No climatério, portanto, é freqüente a presença de níveis elevados de LH e FSH, mas níveis normais podem ser detectados, principalmente em seu quadro inicial, dificultando e mesmo postergando o seu diagnóstico. Em algumas mulheres o LH e o FSH só vão aumentar de fato, bem perto da menopausa.

Daí a importância do conceito de que o diagnóstico de climatério, principalmente em seu quadro inicial, é essencialmente clínico, em função de sintomas que a mulher esteja sentindo, independente das dosagens hormonais.

Reforço estes conceitos porque já tive muitas pacientes que chegaram em quadro clínico característico de climatério, mas que não foram imediatamente diagnosticadas pela falta de documentação das alterações hormonais. Uma vez tendo recebido tratamento específico para climatério, essas mulheres exibiram melhora evidente de ondas de calor, de quadros depressivos ou de sintomas outros próprios do período.

Sinais e sintomas do climatério

É importante não confundirmos as alterações que o corpo apresenta possivelmente decorrentes da falta de hormônio (tabela 1), com aquelas que são fruto do próprio envelhecimento (tabela 2), para que não criemos uma falsa expectativa de rejuvenescimento, quando nos propomos a realizar o tratamento de reposição hormonal no climatério. E isso nem sempre é possível, porque muitas vezes os sinais e sintomas se confundem, não sendo possível distinguir aqueles que sejam definitivamente do climatério daqueles decorrentes do envelhecimento.

Tabela 1 - Principais alterações clínicas provavelmente relacionadas ao climatério neurogênicas ondas de calor, sudorese noturna, calafrios, palpitações, dor de cabeça, insônia, distúrbio de memória, fadiga, tontura, formigamento nas mãos psicogênicas diminuição da libido, depressão, ansiedade, irritabilidade metabólicas dor nas articulações, dor óssea, dor muscular, osteoporose, aterosclerose mamárias dor nas mamas genitais redução da lubrificação vaginal, dor à penetração vaginal, prurido vulvar, corrimento, sintomas urinários (síndrome uretral, incontinência urinária, dificuldade de esvaziamento vesical), hemorragia uterina disfuncional

Tabela 2 - Alterações próprias do envelhecimento órgão/sistema manifestações clínicas Sistema nervoso central hipotensão postural (queda da pressão ao se levantar), perda de memória recente, lentidão de movimentos, depressão,lentidão de aprendizado, dificuldade auditiva e visual Sistema cardiovascular diminuição da reserva cardíaca Sistema gastrointestinal dor à deglutição, obstipação intestinal Sistema imunológico aumento da suscetibilidade às infecções, diminuição da resposta à imunização Endócrino/metabólico intolerância relativa à glicose hipotireoidismo relativo Sistema tegumentar rugas, cicatrização mais lenta Gênito-urinário mucosa vaginal mais fina e menos elástica, sintomas urinários

Alguns sinais e sintomas estão associados à privação hormonal, tais como a instabilidade vasomotora (ondas de calor e a sudorese noturna) e a osteoporose (enfraquecimento dos ossos por perda acentuada da massa óssea, predispondo à ocorrência de fraturas). Outros, estão eventualmente relacionados, tais como a doença cardiovascular aterosclerótica (angina de peito, infarto do miocárdio) e alguns sintomas psicossociais, como insônia, fadiga, depressão e redução da libido.

A intensidade e a freqüência dos sinais e sintomas no climatério variam de mulher para mulher, indo desde a ausência total de sintomas, até à exibição de toda a gama de alterações algum dia descritas.

As alterações mais freqüentes e precoces são as ondas de calor e os distúrbios menstruais.

No próximo boletim, detalharemos os sinais e sintomas do climatério e/ou menopausa.

Dra. Luciana Nobile

A Incontinência Urinária no Climatério: Uma proposta de tratamento fisioterapêutico

Escrito por: Marília Carmem de Araújo Cardoso Sampaio Acioly	Bacharel em Fisioterapia pelo Unipê e aluna do Curso de Especialização em Serviços de Saúde Pública pelo CBPEX. E-mail: mariliacarmemacioly@hotmail.com
1- INTRODUÇÃO A continência urinária é mantida quando existe uma boa sustentação anatômica do trato urinário, função esfincteriana normal, continuidade de superfície entre a bexiga e a uretra, pressão intra-uretral maior que a intravesical, integridade do músculo detrusor e inervação preservada da musculatura lisa da uretra e do músculo esquelético do esfíncter externo. No entanto, no climatério, devido as alterações hormonais, ocorre uma diminuição das fibras de colágenos e musculares, além da instabilidade emocional. Predispondo assim, o surgimento da incontinência urinária, que além da desagradável perda involuntária de urina, muitas vezes acarreta diversos problemas psicossociais e de higiene, principalmente nos casos mais graves. Isto porque, as estruturas do assoalho pélvico e trato urinário inferior são hormônio-dependentes (FREITAS et al., 1997; BASTOS, 1998). 2- INCONTINÊNCIA URINÁRIA 2.1 Conceito A incontinência urinária, na mulher é definida, segundo a Sociedade Internacional de Continência (“International Continence Society”), como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta problemas sociais à paciente. Segundo o ABC da Saúde (2003, p. 01), a incontinência urinária “é a perda involuntária de urina da bexiga em situações impróprias, devendo ser objetivamente demonstrável.” 2.2 Classificação Existem diversos tipos de incontinência urinária, sendo estas as mais freqüentes: a) Incontinência urinária de esforço: compreende a perda de urina após a realização de um esforço, tal como tossir, espirrar, rir, subir escada, correr, entre outros. Sendo, em geral, de causa anatômica. b) Incontinência por urgência: este tipo compreende os casos em que quando se sente a vontade de urinar, não há tempo de chegar ao banheiro, ou ainda, quando ouvem barulho de água. Pode ser causada por corpo estranho, carcinoma de bexiga, infecção urinária e muitas vezes a causa é desconhecida. c) Incontinência urinária por bexiga hiperreflexa: o quadro é semelhante ao da urgência, no entanto tem como característica a presença de doenças neurológicas (avc, parkinson). d) incontinência paradoxal: é a perda de urina que ocorre em pessoas com retenção urinária (obstrução uretral, hipocontratilidade da bexiga). Esta patologia pode, ainda, ser classificada como temporária, quando decorrente de infecções urinárias e/ou ginecológicas, obstipação intestinal, medicamentos, mobilização, diabetes mal controladas, entre outras, ou como permanente, quando decorrente de avc (derrame), doença de parkinson, hipermobilidade e/ou incompetência uretral, retenção urinária (incontinência paradoxal), diminuição do tamanho da bexiga, entre outras (INCONTINÊNCIA URINÁRIA, 2003). 2.3 Incidência É importante salientar que 45% da população feminina apresentam algum tipo de incontinência urinária, sendo destas 50% de esforço e 20% de urgência. 2.4 Fisiopatologia Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária. Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar: • Drogas - Existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na uretral. Algumas drogas contra hipertensão arterial, por exemplo, podem levar à incontinência. • Problemas mentais - Alterações mentais graves que acarretam perda do sentido de orientação podem levar à perda da consciência da plenitude vesical. • Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns em pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência. • Deficiência hormonal - A função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente relacionada à produção hormonal ovariana (estrógeno), que é também fundamental para a menstruação. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui, e em algumas mulheres o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções. Dentre as situações definitivas que levam à incontinência, podemos citar: • Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e as cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do reto, dentre outras. • Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares - São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção (CLÍNICA DE UROLOGIA, 2003). 2.5 Quadro Clínico De maneira geral, os principais sinais e sintomas são: perda urinária aos menores ou maiores esforços; incapacidade de interromper o fluxo; incapacidade de controlar a micção; não apresentar dor; perda de urina mesmo com a bexiga praticamente vazia; gotejamento constante de urina; desejo freqüente, quase compulsório de esvaziar a bexiga em curtos intervalos; entre outros (BASTOS, 1998). 2.6 Diagnóstico O diagnóstico deve basear-se a partir de três pontos, são estes: a) História Clínica: deve pesquisar-se sobre a duração da patologia; a idade de inicio dos sintomas; a freqüência e o volume de urina; enurese noturna na infância; cirurgia pélvica previa; passado obstétrico; história de infecções genitais; menopausa; estrogenioterapia; prolapso genital; uso de medicamentos; história pregressa de patologias como Parkinson, Diabetes, Demência. b) Exame Físico: avaliação especifica do aparelho geniturinário, com o objetivo de avaliar a deprivação estrogênaca, prolapso genital, cistocele, retocele, presença de urina na vagina, seqüelas cirúrgicas, rigidez, fixação, edema de uretra, refluxo bulbocavernoso do tônus do esfíncter uretral e da suscetibilidade perineal c) Exames Complementares: sumário de urina, urocultura, uretrocistoscopia, testes urodinâmicos, urofluxometria, perfil pressórico uretral, cistometria, ultra-sonografia. d) Testes Complementares: prova do absorvente, teste do cotonete (Q-tip), teste de Bonney, uretrocistografia em corrente (FREITAS, 1997). 2.7 Tratamento A grande maioria das pessoas com incontinência podem ser tratadas, ter seu quadro clínico melhorado ou, ao menos, manter-se em boas condições higiênicas, confortáveis e livres de odores desagradáveis pôr uma combinação de tratamento médico, fisioterapêutico, encorajamento psicológico e dispositivos de apoio escolhidos e usados corretamente. O tratamento dependerá do tipo, da causa, do grau de incontinência e de particularidades de cada caso. Em geral, é necessária uma associação de alguns dos vários componentes descritos abaixo. É importante ter em mente que, enquanto algumas medidas são adequadas para alguns casos, são totalmente contra-indicadas em outros. Portanto é fundamental que profissionais de saúde, paciente e familiares estejam envolvidos nos cuidados e sejam totalmente esclarecidos sobre o mecanismo que está atuando naquele caso e sobre todos os recursos disponíveis. Técnicas comportamentais: essas técnicas mostram maneiras de controlar o funcionamento da bexiga e músculos envolvidos no controle da micção. Medicamentos: existem vários medicamentos que visam aumentar a residência da uretra, relaxar a bexiga e a uretra ou contrair a bexiga. Cada medicamento é específico para cada caso. Cirurgia: existem mais de cem técnicas descritas de cirurgia para tratar a incontinência urinária. Hoje em dia, procura-se a técnica mais adequada para cada caso sendo fundamental o diagnóstico correto do que causa a incontinência. Na sua maioria, elas reposicionam a bexiga e a uretra corrigindo defeitos anatômicos. Outras vezes, fecham-se as fístulas existentes. A remoção de fezes impactadas se faz necessária em casos de constipação intestinal severa. Fisioterapia: é de grande valor para o tratamento desta patologia, uma vez que melhora o estado de alerta físico e mental, a locomoção e a qualidade de vida do paciente, além de melhor, também o condicionamento dos músculos que suportam a bexiga e que impedem a perda urinária (PARAGUASSU HOME PAGE, 2003). 2.8 Proposta de Tratamento Fisioterapêutico a) Objetivos Gerais do Tratamento: - Aumentar a auto-estima e a qualidade de vida da paciente; - Prevenir, reabilitar ou minimizar as disfunções do assoalho pélvico; - Promover relaxamento da musculatura sob tensão; - Fortalecer a musculatura enfraquecida; - Aliviar ou eliminar a dor, se presente; - Reeducar a musculatura do assoalho pélvico; - Orientar a paciente para que esta possa compreender a patologia e o tratamento. b) Conduta Fisioterapêutica: - Exercícios de Kegel: deve-se realizar a ponte, o relógio pélvico, elevador e exercício isométrico para interrupção e controle urinário. Estes exercícios visam desenvolver a percepção proprioceptiva, além do controle e fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (KISNER, 199-). - Cateter de Foley: este equipamento apresenta-se em diâmetros variados e após ser inserido na vagina, orienta-se para que a paciente resista à retirada do mesmo. - Cones Vaginais: utiliza-se gradativamente cinco cones de forma e volumes iguais, mas com pesos variando entre 20 e 70 gramas, contendo um fio de nylon em seu ápice para a sua remoção; o cone é inserido na vagina com a extremidade de menor diâmetro voltada para o vestíbulo, sendo retido através da contração reflexa (cone passivo) ou voluntária (cone ativo) da musculatura do assoalho pélvico; o tratamento pode ser na fase passiva ou ativa. - Estimulação Elétrica: estimula-se as estruturas neuromusculares do assoalho pélvico; esta estimulação do nervo pudendo tem por objetivo fortalecer as fibras musculares do elevador do ânus e da musculatura estriada peri-uretral. - Biofeedback: utiliza-se estímulos audiovisuais, possibilitando, assim, que a paciente identifique a contração da musculatura do assoalho pélvico, sem a utilização dos músculos acessórios. - Fortalecimento da musculatura abdominal, através de exercícios que realizem movimentos do tronco e da pelve, tais como rotação do tronco, flexão do tronco e retroversão pélvica. - Hidroterapia: este recurso pode ser utilizado com objetivo promover um bom relaxamento, bem como favorecer a realização dos exercícios com uma postura mais adequada, equilíbrio e coordenação, melhorando, então, a ADM e a força muscular (ANAIS – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2001). 3- CONCLUSÃO A Incontinência urinária, perda de urina incontrolável, é mais do que apenas um problema físico para a mulher! Este pode apresentar, também, conseqüências emocionais, devido a situação desagradável causada pela perda de urina involuntária. A perda do controle urinário é uma condição comum, experimentada por milhões de pessoas. Podendo roubar-lhes o sono, levando-as a exaustão; pode prejudicar-lhes o dia-a-dia normal, as atividades físicas e até mesmo o ato sexual. No entanto, quando tratada adequadamente, obtem-se excelentes resultados. O sucesso em seu tratamento começa com um diagnóstico preciso, seguido por um tratamento clinico ou cirúrgico adequados, acompanhamento psicológico e tratamento fisioterapêutico. Existe uma crença de que a incontinência urinária é um processo que faz parte do envelhecimento, o que dificulta, muitas vezes, o relato espontâneo por parte dos pacientes. A perda de urina não é normal em nenhuma idade, devendo sempre ser investigada e tratada corretamente. 4- REFEREÊNCIAS ABC da Saúde. Disponível em: http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?253. Acesso em: 17 set. 2003. Anais – Ginecologia e Obstetrícia. Disponível em: http://www.meus documentos/protocolos.htm . Acesso em: 01 out. 2001. BASTOS, A.C. Patologia Mamária. In: ___. Ginecologia. 10.ed. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 314-332. Clínica de Urologia. Disponível em: http://www.internext.com.br/urologia/incontin%c3%aancia.htm . Acesso em: 05 out. 2003. FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 3.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. 358 p. KISNER, C.; COLBY, L.A. Fisioterapia Respiratória. In: ___. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3.ed. São Paulo: Manole, 199-. p. 634-671. Incontinência Urinária. Disponível em: http://www.sbu-mg.org.br . Acesso em: 07 out. 2003. Clínica de Urologia. Disponível em: http://www.internext.com.br/urologia/incontin%c3%aancia.htm . Acesso em: 05 out. 2003. Paraguassu Home Page. Disponível em: http://www.paraguassu.med.br/perg-resp/incontinencia.htm . Acesso em: 11 out. 2003.